検査資料等の複写作成について

個人保管用の検査資料等の複写作成をご希望の方は、電子媒体（CD）に複写しお渡しすることができます。（有料）お渡しまで1週間程度の日数をいただいております。

受付場所：本館1階　初診受付（3番窓口）

受付時間：平日　9時00分～17時30分

休 診 日：土曜日・日曜日・祝祭日

　　　　  年末年始（12月29日～1月3日）・創立記念日（5月1日）
 

 ２．患者さんご本人以外の方が申し込む場合

◆患者さんの診察券

◆申し込みに来られる方の身分確認ができるもの（マイナンバーカード（マイナ保険証）または資格確認書・運転免許証・パスポート等）

◆申し込み用紙『検査資料等の複写作成について』

（本館1階初診受付にて複写作成をご希望される方へお渡しいたします。）

◆委任状

（亡くなられている患者さんの複写作成を申し込む場合は、委任状ではなく、患者さんとの関係を確認できる戸籍謄本等が必要となります。）
 

検査資料等の複写作成について　PDF　　　　　　委任状　PDF
※　クリックすると拡大します。PDFは印刷できます。

 〇注意事項
　診療記録保管期限を過ぎた内容に関する複写作成は、受付できません。

１．患者さんご本人が受け取る場合

◆診察券

◆本人が確認できるもの（マイナンバーカード（マイナ保険証）または資格確認書・運転免許証・パスポート等）

◆所定の料金

２．患者さんご本人以外の方が受け取る場合

◆患者さんの診察券

◆受け取りに来られる方の身分確認ができるもの（マイナンバーカード（マイナ保険証）または資格確認書・運転免許証・パスポート等）

◆所定の料金

◆委任状

（亡くなられている患者さんの複写作成を申し込む場合は、委任状ではなく、患者さんとの関係を確認できる戸籍謄本等が必要となります。）

委任状　PDF
※　クリックすると拡大します。PDFは印刷できます。