内視鏡手術について

消化管外科の世界に「革命」をもたらしたのが「内視鏡手術」です。この手術はまず、臍部に小さな穴を開け、そこから二酸化炭素ガスを注入して腹壁を膨らますことにより腹腔内に空間を作ります。内視鏡スコープをへその穴(ポート)から挿入し、さらに数カ所の小さな穴から特殊な手術器具を挿入して、モニターを見ながら従来の開腹(開胸)手術と同様の手術を行います(図1)。

図1 内視鏡手術風景

最新のハイビジョン3D内視鏡で近接視すると肉眼で見るよりも精細な画像を得ることが可能となり、さらに超音波凝固切開装置といった凝固止血を行いながら組織を切開できる手術機器の開発も内視鏡手術の発展に大きく貢献しています。内視鏡手術では従来の開腹(開胸)手術に比べて創が小さく(図2)、患者さんの身体に対する負担も軽減します。

図2 手術創　

さらに手術機器の開発と技術の進歩により非常に繊細な手術ができるようになりました。
徹底したリンパ節郭清を行いながらもほとんど出血させることのない手術が可能となっています。

内視鏡手術は従来の手術とは異なる技術が必要となるため、日本内視鏡外科学会のビデオ審査に合格した外科医には技術認定医という資格が与えられています。当科では2022年4月現在、11名がこの資格を取得しています。

この内視鏡手術をいち早く導入して多くの経験を積むことにより、当医療センターではほとんどすべての進行胃がん・食道がん・大腸がんに対して内視鏡手術を行うことが可能となっています。胃がんにおいては幽門側胃切除術だけでなく、難度が高いと言われる胃全摘術や噴門側胃切除術、さらに他臓器合併切除などの術式にも対応しています。食道がんは術前に抗癌剤や放射線治療を行うことが多いのですが、このような症例でも原則は胸腔鏡下手術で行っています。

胃がん、食道がん、大腸がんの内視鏡手術での治療成績を図3に示します。胃がん、食道がんに関しては山下部長個人の治療成績、大腸がんに関しては当科での治療成績となりますが、それぞれ従来の開腹(開胸)手術と比べても優れた治療成績を示しています。

ロボット手術

手術支援ロボットとは

腹腔鏡手術は開腹手術と比べるとさまざまな長所がありますが、短所もあります。腹腔鏡手術で使われる手術器具は長い棒状のものであり、言わばお箸を使って手術をするようなものです。当然、開腹して通常の手術器具を使うほうがはるかに簡単です。難度の高い手術を行うにはより高度な技術が必要となってきます。このような背景のもと、登場したのが手術支援ロボット ダヴィンチサージカルシステムです（図１）。

図1　ダヴィンチサージカルシステム（左よりペイシェントカート、ビジョンカート、サージョンコンソール）

ロボット支援手術は腹腔鏡手術と基本は同じで、お腹に小さな孔を開けてそこからカメラや手術器具がついたロボットアームを挿入しますが、このアームの先端には前後左右に540度動く小さな関節がついています（図2）。

図2　ロボットアーム

アームにつける手術器具（インストゥルメント）には、用途に応じて、電気メス、ハサミ、縫合用のニードルドライバー、自動縫合器など50種類以上のタイプが用意されています。術者は「サージョンコンソール」とよばれる操縦席に座り、３Ｄ画像を見ながら手元のコントローラーでロボットアームを操縦します（図3）。

ロボット支援手術の基本手技は腹腔鏡手術とほぼ同じですので、腹腔鏡手術の経験をそのまま生かすことができます。ダヴィンチのその他の機能としては、「モーションスケーリング機能」「手ブレ防止機能」などがあります。「モーションスケーリング機能」とは人間の手の動きを1.5分の１、2分の１、3分の１のスケールに縮小してロボットアームに伝える機能です。例えば3分の１に設定した場合、執刀医がコントローラーを6cm動かした時、アームの先端は2cmだけ動きます。これらの優れた機能により従来の腹腔鏡手術に比べてより緻密な作業を正確かつ安全に行なうことが可能です。

胃がんに対するロボット支援手術の現状

2012年、泌尿器科領域の前立腺全摘術に対してロボット支援手術が初めて保険適用となりました。前立腺手術にダヴィンチを用いると従来の内視鏡手術に比べて繊細な操作を簡単に行えるようになったため、現在ではロボット支援手術が標準術式となり広く普及しています。一方、胃がん手術は胃という大きな管腔臓器を対象とするため取り回しが難しく、操作範囲も広くなってロボットアーム同士の干渉が問題となります。また、リンパ節の掃除（リンパ節郭清）や胃切除後の再建など複雑な作業が多く、前立腺手術のようにダヴィンチが手術を容易にするわけではありません。胃がんにおけるロボット支援手術は手術を容易にするというより、腹腔鏡手術を超える精度の高い手術を可能にする手段であるというのが個人的な見解です。2014年から先進医療として行われた臨床試験にて術後合併症を有意に減少させることが証明され、2018年の4月にようやく保険適用となりました。
胃がんに対するロボット支援手術が保険適用となった現在、消化器外科医なら誰でもすぐにロボット手術ができるというわけではありません。ロボット手術を行うためには、ダヴィンチ手術トレーニングコースを受講し、certificate(ダヴィンチ手術認定医）を取得する必要があります。

この条件をクリアできた医師が、ロボット支援手術を行うことができます。受講することが必須となっているダヴィンチ手術トレーニングコースの内容は、１．オンライントレーニング、２．オンサイトトレーニング、３．オフサイトトレーニング、４．症例見学からなっており、症例見学は全国に8ヵ所ある胃がんのメンターサイト（症例見学指定施設）のいずれかで行うとダヴィンチ手術認定証が取得できます（図４）。

図4　胃がんロボット支援手術のメンターサイト

直腸がんに対するロボット支援手術も積極的に行っています

2018年の4月より直腸がんに対するロボット支援手術が保険適応用となっています。当医療センターでは伊東 大輔消化器外科部長、横山 智至副部長がロボット（da Vinci)手術認定医を取得しており、2022年4月現在、150例を超えるロボット支援下直腸がん手術を行ってきました。
伊東 大輔消化器外科部長は、ロボット支援手術認定プロクター（直腸）として、他の施設でロボット支援手術の指導を行っています。

胃がん

胃がんとは

胃がんは胃の粘膜（胃の内側の膜）から発生した悪性腫瘍です。胃がんの進行具合（ステージ）は壁深達度（Ｔ）、リンパ節転移の有無（Ｎ）、遠隔転移の有無（Ｍ）により決定されます。

進行度の臨床分類（Stage)

胃の機能

・食べたものを胃液と混ぜ合わせることにより、どろどろのかゆ状にする
・どろどろになった胃内容を少しずつ十二指腸、小腸に送る
・血液成分の産生に必要である鉄やビタミンＢ12の吸収に関与する
・胃酸による殺菌作用

食道・胃がんユニットによる診断と治療方針の決定

胃がんが見つかった場合、
①そのがんがどれくらい進行しているか（ステージ）を早急に調べます。
②消化管外科医・内科医・放射線治療科医・腫瘍内科医から構成される食道・胃がんユニットにより個々の患者さんに合った治療法を迅速に検討します。
③最終的な治療方針は患者さんの全身状態も考慮しながら、患者さんとともに決定します。

必要な検査

診断に必須の検査

• 内視鏡検査（胃カメラ）生検組織診断にて確定診断します。
• CT撮影（コンピューター断層撮影）
  がんの拡がりぐあい、特にリンパ節転移や遠隔転移を調べます。

必要時に行う検査

• 上部消化管造影検査（レントゲン検査）
• 超音波内視鏡検査
• PET-CT検査（陽電子放射断層撮影法）
• 審査腹腔鏡
  かなり進行したがんの場合、全身麻酔下にお腹に小さな穴をあけ、腹腔鏡というカメラで実際に腹腔内をのぞいて調べることがあります。

心電図、呼吸機能検査、血液検査、尿検査、胸部レントゲン検査、
下肢静脈超音波検査（必要時）、心臓超音波検査（必要時）

術前準備

禁煙について

呼吸訓練について

呼吸機能の悪い方、喫煙されていた方、ご高齢の方などは術前から右記の呼吸訓練機器で呼吸訓練を行っていただきます。これを行うことで、術後の呼吸器合併症予防や呼吸機能の回復を促進します。

腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術）

ロボット支援下腹腔鏡下胃切除術

ダヴィンチXi

術後の経過

治療後の通院と検査

• ・術後は4～6ヵ月間隔で再発の発見のための診察・検査を行います
• ・がんの進行度により通院の間隔や検査の間隔が異なります。
• ・5年間、再発や転移を認めない場合は完治（当院での治療は終了）となります。

術後の生活（栄養と運動について）

胃切除後の症状（胃切後障害）について

体重減少

多くの方は術後数ヵ月で10～15％の体重減少がみられます。

下痢

胃の手術後10％程度にみられますが、ほとんど１年以内におさまります。

排ガス過多（おなら）

腸内細菌叢の変化や空気嚥下により、排ガスが多くなります。

ダンピング症候群

胃切除により食物が一度に急に小腸に流れ込むことで、不愉快な症状が起こります。

早期ダンピング（食後30分以内）

症状：腹痛・腹鳴・腹部膨満・吐き気・おう吐・冷や汗・動悸・めまい・眠気・
脱力感・頭痛・顔が赤くなるなど
対処法：よく噛んでゆっくりと食べる、食事中の水分摂取を控える

晩期ダンピング症候群（食後2～3時間）

症状：低血糖症状（脱力感・めまい・動悸・息切れ・冷や汗・手のふるえなど）
対処法：症状が出現したら、早めに糖分（甘い飴やジュースなど）をとる

逆流性食道炎

食べたものや消化液が食道に逆流し、胸やけ・吐く・みぞおちの痛み・食事が通らないなどの症状がみられます。
対処法：内服薬、食後はしばらく座って過ごす、上半身を少し高くして寝る

貧血

血液を作るのに必要な鉄やビタミンＢ12が吸収されにくくなるため起こります。
対処法：鉄剤やビタミン剤などの投与

食道がん

食道がんとは

1)食道の構造と機能

食道は、のど(咽頭)と胃の間をつなぐ長さ 25cm ぐらい、太さ2〜3cm、厚さ約4mm の管状の臓器です。食道の大部分は胸の中、一部は首(約5cm)、一部は腹部(約2cm)にあります。食道は身体の中心部にあり、胸の上部では気管と背骨の間にあり、下部では心臓、大動脈と肺に囲まれています。

食道は、口から食べた食物を胃に送る働きをしています。食物を飲み込むと、筋肉でできた食道の壁が動いて食べ物を胃に送り込みます。食道の出口には、胃内の食物の逆流を防止する機構があります。食道には消化機能はなく、食物の通り道にすぎません。

2)食道がんの発生と進行

3)食道がんはどのような人がなりやすいの?

進行度(ステージ)

0期

がんが粘膜にとどまっており、リンパ節や他の臓器にがんが認められないものです。いわゆる早期がん、初期がんと呼ばれているがんです。

I(1)期

がんが粘膜にとどまっているが近くのリンパ節に転移があるものか、粘膜下層まで浸潤しているがリンパ節や他の臓器にがんが認められないものです。

II(2)期

がんが筋層を越えて食道の壁の外にわずかにがんが出ていると判断された時、あるいは食道のがん病巣のごく近傍に位置するリンパ節のみにがんがあると判断された時、そして他の臓器にがんが認められなければ II 期に分類されます。

III(3)期

がんが食道の外に明らかに出ていると判断された時、食道壁にそっているリンパ節か、あるいは食道のがんから少し離れたリンパ節にがんがあると判断され、他の臓器にがんが認められなければIII(3) 期と分類します。

IV(4)期

がんが食道周囲の臓器におよんでいるか、がんから遠く離れたリンパ節にがんがあると判断された時、あるいは他の臓器にがんが認められたら IV(4) 期と分類されます。

必要な検査

食道がんの診断やがんの拡がりぐあいを調べるためには下記のような検査を行います。また、予定する手術を安全に行うために必要な検査として心電図、呼吸機能検査、血液検査などを行います。

1)食道造影検査(レントゲン検査)

バリウムを飲んでレントゲンで撮影する検査です。食道がんの存在する位置や狭窄の程度などを判断するうえで重要な検査です。

2)内視鏡検査(胃カメラ)

内視鏡検査では、がんの一部を小さくつまみとって、顕微鏡でがん細胞の有無をチェックします(生検組織診断)。がん細胞を顕微鏡で確認して初めてがんと確定診断されます。また、内視鏡検査時にルゴール液を食道に散布すると、正常の粘膜は茶褐色に染まりますが、がんの場所は染まらずに白くぬけて見えるため小さながんも発見することができます。但し、ルゴール液を散布した時は胸が熱く感じたり、えずいたりしますので多少の我慢が必要です。

3)CT 検査

CT(コンピューター断層撮影)は身体の内部を輪切りにしたように見ることができる X線検査です。がんと食道周囲臓器との関係やリンパ節転移や肺、肝臓などの転移を調べるためには最も優れた診断法です。造影剤を注射して撮影するため、アレルギーが出現することがあります。比較的楽な検査です。

4)超音波検査

超音波検査は腹部や首(頸部)について行います。腹部では肝臓への転移や腹部リンパ節転移の有無などを検索し、頸部では頸部リンパ節転移を検索します。比較的楽な検査です。

5)気管支鏡検査(通常は行いません)

進行がんでは食道の前にある気管にがんが及んでいるかどうかを調べるために気管の中を内視鏡で見る検査をすることもあります。

6)PET-CT 検査

がんは正常細胞よりも活発に増殖するため、そのエネルギーとしてブドウ糖を多く取り込みます。PET 検査では放射性ブドウ糖を注射し、その取り込みの分布を撮影することでがんを検出します。食道がんでも進行度診断での有効性が報告されています。

治療

内視鏡的治療

内視鏡的治療は、内視鏡(胃カメラ)で見ながら食道の内側からがんを含む粘膜・粘膜下層までを切り取る方法です。内視鏡的粘膜切除術(EMR)や内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)とよばれます。この方法を行うにはがんが粘膜までにとどまっていることとリンパ節転移のないことが必要です(ステージ0期)。がんが食道の粘膜の表面(粘膜上皮と粘膜固有層)までにとどまっていればリンパ節転移もほとんどないと言われており、この治療が適応となります。但し、切除した組織を顕微鏡で検査した結果、治療前の診断と異なりがん病巣がより深くに及んでいれば、リンパ節転移が存在する可能性もあり、外科治療(手術)や放射線療法(+抗がん剤治療)を追加します。当医療センターでは消化器内視鏡の専門医がこの治療を行っています。

外科治療(手術)

1)手術の種類

2)手術の合併症

手術に伴っていろんな困ったこと(合併症)が発生してくる可能性があります。合併症を起こさないように最大限の努力はしていますが、100%安全な手術というのはありえませんので、何卒、ご了承ください。以下に起こる可能性のある合併症のいくつかについて述べます。

3)手術後の経過

化学療法(抗がん剤治療)

抗がん剤治療はがん細胞を殺す薬を注射します。抗がん剤は血液の流れに乗って手術では切りとれないところや放射線を当てられないところにも、全身に行き渡ります。肝臓や肺などにがんが転移している場合や手術前の治療、術後の再発予防として行われます。入院が必要な場合は当センターの関連病院で受けていただくこともあります。

1)化学療法単独で行う場合

2)抗がん剤の副作用

化学放射線療法

放射線治療は単独で行うより抗がん剤と併用する(化学放射線療法)ほうが効果が高いため、通常は化学放射線療法として行われています。放射線は身体のどこにでも当てられるわけではなく、肺や肝臓などへの転移が存在すればこの治療の適応にはなりません。化学放射線療法を行うのは、がんが気管や大動脈などに浸潤して手術では取りきれない場合、手術をのりきれるだけの体力がない場合、手術を望まない場合や術後に再発を予防する目的で行います。この治療により7〜8割の患者さんでがんの大きさが半分以下になります。

1)化学放射線療法の実際

放射線療法の1回の治療は準備も含めて30分以内に終わります。一週間に5回照射し、術前化学放射線療法として行う場合は約4週間、化学放射線療法で根治を目指す場合は6〜7週間行います。抗がん剤治投与は放射線治療と同時期に行います。

2)放射線療法の副作用

ステント治療

がんによって食道の内腔が狭くなり食べ物が通らなくなった場合に、金属の網でできたパイプ状のもの(金属ステント)を食道の中に留置して食物が通過できるようにする方法です。がんの進行で食道に穴があいて食物が外に漏れて肺炎などをおこす場合にも、穴をおおうためにこのステントを挿入することがあります。方法はまず、レントゲン室にて胃カメラを用いながら特殊な風船を膨らませて狭窄部を一時的に広げます。次に細く縮こませたステントを挿入し、レントゲンで確認しながらこれを広げていきます。処置時間はだいたい 1 時間以内でその間は静脈麻酔薬を注射しますが、全身麻酔ではありませんので時に苦痛を伴うこともあります。また、稀に誤嚥をおこして肺炎になることがあります。問題がなければ翌日より水を飲むことができ、3～5日程度で食事も食べられるようになります。ステントが広がると胸の痛みを感じることがありますが、鎮痛剤で対応します。また、食道がんが気管に浸潤することによって気管が狭くなることがあります。気管の狭窄は窒息を引き起こすので、この場合も気管の狭窄部に上述の金属ステントを挿入します。場合によってはシリコン性ステントを挿入することがありますが、これは手術室で全身麻酔をかけて行います。

ステントを留置したことによるトラブルはそれほど多くありませんが、穿孔(食道に穴が開く)のリスクやステントの位置がずれたり、再び狭くなってもう1本ステントを挿入しないといけない場合もあります。また寝た時に食べたものが逆流して吐いたりすることがあります。ステントを入れた後に化学放射線療法を行うと食道に穴があく場合があるため当医療センターでは行っていません。

新しい再建法（mSOFY法）の開発

従来、胃の上部に局在する胃がんに対しては多くの場合、胃全摘術が施行されていました。しかしながら、今までの臨床データの検討から、がんをしっかり切除するという意味では胃の上部のがんに対しては噴門側胃切除術で十分であることがわかってきました。

しかしながら、噴門側胃切除術には問題があります。食道と残った胃（残胃）を単純につなぐと、消化液を含む胃の内容物が食道に逆流して逆流性食道炎が起こってしまいます。逆流性食道炎が起こるとひどい胸焼けで悩まされることになります。
そこで当医療センターでは胃内容の逆流を防止できる新しい食道残胃吻合法・mSOFY法(modified Side Overlap with Fundoplication by Yamashita)（ソフィー法）を開発しました。


mSOFY法の特徴

• ・逆流性食道炎を来しにくい
• ・吻合部狭窄を来しにくい
• ・腹腔鏡手術またはロボット手術で比較的容易に行える

当医療センターではこのmSOFY法をすべて腹腔鏡手術またはロボット手術で行っています。
この方法で噴門側胃切除術を受けられた患者さんは胃全摘術を受けられた患者さんと比べて食事摂取量も多く、質の高い術後生活を送ることができています。mSOFY法は現在、全国の多くの施設で採用されています。