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外科・消化管外科・肝胆膵外科


肝胆膵外科について

肝胆膵外科では、腹部臓器の中で肝臓・胆道・膵臓の病気に対する手術を担当しています。肝臓は「沈黙の臓器」といわれ、自覚のないうちに肝臓の働きが低下し、大きな腫瘍を抱えても症状が出ないことも多くあります。一方で、肝臓は腹部臓器の中で唯一再生する特徴を持っていますから、大きな腫瘍ができたとしても切除することが可能ですし、術前の工夫により残る予定の肝臓を大きくさせることも可能です。それでも切除できる範囲には限界があり、切除予定量と肝機能が大きく影響しますので、患者さんの病状に応じて手術以外の内科的治療法(ラジオ波焼灼療法・肝動脈塞栓化学療法・全身化学療法)の適応を考慮する場合もあります。胆道には肝臓で作られる胆汁が十二指腸へと流れる道(胆管)と一時的にたまる袋(胆嚢)が含まれます。治療対象としては胆石・胆嚢炎が多い一方で、胆管癌・胆嚢癌に対する治療も行います。胆管は肝臓から膵臓を通って十二指腸につながっており、癌のできる場所次第で必要な手術の方法(術式)が大きく異なります(「疾患・治療について」をご参照ください)。膵臓は胃の背中側にある厚さ2~3cm程度の比較的薄い臓器であり、周囲にたくさんの脈管(神経・血管・リンパ管)が存在していることから、膵臓にできる癌細胞は容易に周囲へと拡がります。したがって、初診時にすでに手術治療が適していない(適応外)患者さんも多く、膵臓癌が悪性度の高いがんの1つに挙げられる理由となっています。近年の抗がん剤治療や放射線治療の発展に伴い、術後のみならず術前からこうした治療を手術と組み合わせることで治療効果を改善させることができるようになり、個々の患者さんの病状に応じて、最適な治療の組み合わせを検討して治療方針を決定する必要があります。

こうした種々の特徴を持った臓器を扱う肝胆膵外科の手術は体にとって大きな負担となる場合がありますが、最近では傷が小さく、体への負担の少ない腹腔鏡手術の普及が進んでおり、当科でも腹腔鏡手術が増加しています。上記のように肝胆膵外科での手術は非常にバリエーションが多く、手術を実施するうえで豊富な経験と技術を要求されるだけでなく、術前の詳しい検査とそれに応じた適切な手術選択が極めて重要です。当センターでは最新の診断機器を用いて詳細に術前検査を進めることができ、かつ2018年3月には最新の画像解析ソフトを導入いたしました。こうした詳細な解析画像を毎週放射線診断科とも協議し、消化器内科とも連携して個々の症例に最適な治療方針を検討しております。外科のみならず当センタースタッフの総合力で患者さん第一のより良い肝胆膵外科診療を進めてまいりたいと思っています。よろしくお願い申し上げます。

2020年4月吉日
肝胆膵外科部長 安近健太郎

<略歴>
平成 5年 3月  京都大学医学部医学科卒業
平成 5年 5月  京都大学医学部附属病院外科研修医
平成 5年 7月  丹後中央病院外科研修医
平成 6年 4月  京都大学医学部附属病院外科研修医
平成 7年 4月  京都桂病院外科医員
平成13年 9月  京都大学医学部附属病院消化器外科医員
平成15年 4月  京都大学再生医科学研究所附属幹細胞医学研究センター産学官連携研究員
平成18年 4月  京都大学医学部附属病院 肝胆膵・移植外科 助手
平成19年 4月  京都大学医学部附属病院 肝胆膵・移植外科 助教
平成23年 4月  倉敷中央病院外科医長
平成24年 5月  倉敷中央病院外科部長
平成25年 4月  京都大学医学部附属病院 肝胆膵・移植外科 助教
平成27年 7月  京都大学医学部附属病院 肝胆膵・移植外科 講師
平成29年 4月  日本赤十字社和歌山医療センター 肝胆膵外科部長
          現在に至る

学位・資格・学会活動
京都大学医学博士
日本外科学会専門医・指導医
日本消化器外科学会専門医・指導医・消化器がん外科治療専門医
日本肝胆膵外科学会評議員・高度技能専門医
近畿外科学会評議員
日本臨床外科学会・日本肝癌研究会・日本肝臓学会・日本内視鏡外科学会


診療概要

当科では主に以下の肝胆膵領域の疾患に対する治療を行います。

・肝疾患

原発性肝がん:肝細胞がん、肝内胆管がん
転移性肝がん:結腸・直腸がんなど他臓器からの転移

・胆道疾患

胆道癌:胆管癌、胆嚢癌、十二指腸乳頭部癌
胆嚢結石症、肝内結石症
膵胆管合流異常症

・膵疾患

膵癌
膵管内乳頭粘液腫瘍
膵神経内分泌腫瘍
その他の膵腫瘍
膵炎(急性・慢性):内科的治療で難治性の場合


肝臓の病気と治療

A. 肝臓とは

解剖
肝臓はおなかの中で最も大きな臓器であり、大人では約1,200gの重量があります。右上腹部で横隔膜を境にして肺・心臓のすぐ下に位置しています。
肝臓は肝動脈・門脈という2種類の血管により血液が流れ込み、肝静脈という血管で血液が流れ出てゆきます。このように多くの血管が関わる肝臓は非常に血流の豊富な臓器です。

機能
肝臓の機能は大きく分けて以下の3つになります。
1. 代謝
食べたものから吸収する糖・たんぱく質・脂肪を体内で使える形にして蓄え、必要に応じてエネルギーとして供給します。
2. 解毒
アルコールや薬、老廃物を分解して無毒化します。
3. 胆汁産生
脂肪分を消化吸収するための消化液である胆汁を作り出します。胆汁には老廃物を含めて流す役割もあります。

B. 肝臓の腫瘍

肝臓にできる腫瘍(細胞が集まってできるできもの)には良性腫瘍と悪性腫瘍があります。治療の対象となるのは悪性腫瘍であり、「肝がん」といわれます。「肝がん」も「肝臓がん」も同じで、肝臓の中にがん細胞がいる状況を指します。
肝がんには大きく分けて下記2種類があります。
  1. もともと肝臓にある細胞ががん化して発症する原発性肝がん
  2. 肝臓以外の臓器にできた癌細胞が肝臓へ転移して発症する転移性肝がん
1. 原発性肝がん 
● 原発性肝癌の種類
原発性肝がんには以下のように分類されますが、その大多数は肝細胞がん(約95%)と胆管細胞がん(約4%)で占められます。以下、この2種類について紹介します。

肝細胞がん
●危険因子
原発性肝癌の大部分を占める肝細胞がんは慢性肝障害をもとにして発症することが知られており、肝障害の原因としてその多くはウイルス性肝炎(C型肝炎(約65%)・B型肝炎(約15%))が占めています。一方、近年では上記のウイルス性肝炎を持たない患者さんからの発症(non-B/non-C型肝癌)が増加傾向であり、日本肝癌研究会による全国追跡調査では1992年には10%台であったものが2006年には21.5%にまで上昇しています。
non-B/non-C型肝がんの原因としては大きくアルコール性と非アルコール性に分けて考えられ、近年その頻度が増加傾向にあることから注目されているのが非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)です。健康診断での超音波診断による脂肪肝の頻度は年々増加しているといわれ、2009-2010年では男性は約40%、女性は約20%との報告があります。NAFLDの中でも肝がんへ進展する重要な病態として非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)が注目されています。日本肝臓学会の検討によると、non-B/non-C肝硬変を基盤として発症した肝がんのうち、NASHが原因とされるものは2008年の2.5%から2011年には20%へと増加しています。

●術前診断
 ・血液検査:腫瘍マーカー(AFP、PIVKAII)
 ・画像診断:超音波検査、CT、MRI、FDG-PET、アシアロシンチグラフィー、血管造影検査(必要に応じて)など

●治療選択肢
標準治療としては
1. 手術
2. 局所治療:ラジオ波焼灼療法(RFA)、エタノール局注療法(PEIT)
3. 肝動脈塞栓化学療法(TACE)
4. 全身化学療法:抗がん剤(分子標的治療薬など)
が挙げられます。
それぞれの患者さんのがんの状態(数、大きさ、初発か再発か、肝臓以外に転移があるかないか)や全身状態(肝機能、心機能、呼吸機能、腎機能など)を総合的に考えたうえで、それぞれの治療法の特徴を生かした最適の治療法が選択します。
上記の標準治療では治療が困難な場合は下記治療が考慮します。
・肝動注療法
・放射線治療
・肝移植
・緩和医療
治療法選択については「コンセンサスに基づく肝細胞癌治療アルゴリズム」が日本肝臓学会より提唱されており、治療の均霑化が図られています。肝機能評価は治療法選択の重要な因子となっています。肝臓は大変多くの働きを担っており、肝機能評価法も数多く存在しますが、Child-Pughスコア(表1.)や日本肝臓学会提唱の肝障害度(表2.)が一般的に用いられています。当科ではこうしたガイドラインを参考にしたうえで、個々の患者さんの病状を総合的に勘案して推奨する治療方針を決定しています。
コンセンサスに基づく肝癌治療アルゴリズム 2015

●術後治療
肝細胞がんは慢性肝障害を背景として発症してくることから、完全に切除したとしても残った肝臓(残肝)がすでに慢性肝障害であることが多く、残肝に新たながんが発生する可能性があります。現時点ではこうした再発(時間的多中心性発癌)を抑えるために予防的に抗がん剤を使用することが有効であるという科学的証拠はなく、再発が確認された時点で再発状況に応じて新たに治療を行うことになります。したがって、術後も長期間にわたって定期的な血液検査・画像検査を行い、再発がないかどうかをチェックする必要があります。
肝内胆管がん
●危険因子
肝内結石症、原発性硬化性胆管炎、先天性胆道拡張症、肝吸虫症、ウイルス感染(HCV、HBV感染など)、トロトラスト(現在では使用されない造影剤)などが挙げられます。肝細胞癌とは異なり、慢性肝障害がなくても発症する可能性があります。

●術前診断
・血液検査:腫瘍マーカー(CEA、CA19-9)
・画像診断:超音波検査、CT、MRI、FDG-PET、アシアロシンチグラフィー、血管造影検査(必要に応じて)など

●治療選択肢
1. 手術
2. 化学療法:抗がん剤
3. 放射線治療

上記の各治療法の中で手術は最も効果的にがんを体外へ除去できる治療法であり、条件が許せば第一に考慮される治療法です。
第19回全国原発性肝癌追跡調査報告(2015年)によると、肝内胆管がんの累積生存率は非切除例を含めた全症例3214例では3年生存率34.4%、5年生存率24.8%と低値ですが、肝切除例では3年生存率55.4%、5年生存率41.5%であり、肝切除以外の治療法よりも良好と報告されています。

●切除適応条件
・肝臓以外の臓器(肺・骨など)に明らかな転移を認めない。
・手術に耐えられる全身状態である。

●術後治療
現時点では明確な科学的根拠はないものの、ゲムシタビン(ジェムザール)、S1(ティーエスワン)、シスプラチンといった抗がん剤を予防的に投与する(術後補助化学療法)ことで再発が抑制される可能性が考慮されています。治療時のがん進行度に応じて投与を考慮します。
2. 転移性肝がん
転移性肝がんとは、肝臓とは別の臓器で発生したがん細胞が主に血液の流れによって肝臓に運ばれて肝臓にできるがんです。
がん細胞が最初にできる場所(原発巣)としては大腸・胃・膵臓・肺・乳腺・子宮・卵巣など様々な臓器がありますが、最も多いのが大腸がん(結腸がん・直腸がん)です。以下、大腸がん原発の転移性肝がんについて説明します。

●術前診断
・血液検査:腫瘍マーカー(CEA、CA19-9)
・画像診断:超音波検査、CT、MRI、FDG-PET、アシアロシンチグラフィー、血管造影検査(必要に応じて)など
・消化管内視鏡検査(大腸カメラ)
・組織検査

●治療選択肢
原発性肝がんとは異なり、大腸がんに対しては治療効果が科学的に立証されている全身抗がん剤治療が発達しています。手術と抗がん剤治療を組み合わせることで高い治療効果が期待できます。患者さんの病態に応じて最も効果的な治療計画を立案します。
術式については基本的には肝部分切除術を考慮しますが、腫瘍の数・場所に応じて必要な術式を考案します。肝臓は再生する特徴を持っていることから、2回に分けて手術を計画する(二期的切除術)場合もあります。

●術後
それまでの治療経過や病態に応じて全身抗がん剤治療の組み合わせを検討します。

C. 手術術式

肝臓は非常に大きな臓器であり、解剖学的にいくつかの部分(亜区域・区域・葉)に分けて名称をつけています。腫瘍の位置や性質、および患者さんの肝機能や全身状態に応じて適した切除範囲が決められます。

術式は大きく分けると下記2種類に分かれます。

●非系統的切除術:部分切除術・核出術
解剖学的に決まっている上記の各領域範囲にこだわらず、腫瘍から一定の距離をとって切除する。

●系統的切除術
各領域の解剖学的範囲に従って切除する。
・亜区域切除術:S6亜区域切除術など
・区域切除術:後区域切除術など
・葉切除:右葉切除術など
・腫瘍が大きい場合は、さらに大量の肝臓を切除する術式も考慮します。

右肝静脈に浸潤する転移性肝癌に対する術前シミュレーション

術中写真

D. 術後の経過

術後の合併症(合併症の項を参照)を予防するためには早く起き上がること(早期離床)が重要であるとすでに立証されていますので、手術翌日にはベッドから起きて歩く練習が始まります(もちろん、看護師が付き添います)。
肝切除術のみであれば、食べ物の通り道(消化管:食道・胃・小腸・大腸)を切ったりつないだりしていることはないので、翌日には水分をとることができ、術後2日目から食事を摂ることができます。最初はお粥ですが、徐々に普通の食事になっていきます。合併症なく順調に経過すれば術後10日程度で退院となります。退院後は特に日常生活の制限はありません。

胆道の病気と治療

A. 胆道とは

解剖と機能
肝臓では消化液の一種である胆汁が作られています。この胆汁が十二指腸へと流れ出る道筋を胆道といい、図で示す胆管、胆嚢、十二指腸乳頭から構成されています。
胆管は左右の肝管が合流して総肝管となり、さらに総胆管となって十二指腸乳頭へとつながる胆汁の流れの本道です。胆汁が流れる本道から枝分かれした西洋梨の形をした袋状の臓器が胆嚢です。胆嚢の一部は肝臓に付着しています。胆嚢は肝臓で作られた胆汁を一時的に貯めて濃縮します。食事に合わせて胆嚢が収縮して貯めていた胆汁を十二指腸へと押し出します。十二指腸乳頭は胆管から十二指腸への流れ出口であり、括約筋によって胆汁の流れを調節し、かつ十二指腸内の腸内細菌が胆管内に入るのを防いでいます。
外科的切除術の対象となる疾患にはおもに胆道がん(胆嚢がん・胆管がん・十二指腸乳頭部がん)と胆石症(胆嚢結石・総胆管結石)があります。

B. 胆道がん

胆嚢がん
胆嚢にできる悪性腫瘍。胆嚢は胆汁の流れの本道ではないため、胆汁の流れが滞ることは少なく、黄疸という症状がでにくいです。胆嚢結石に対する手術後の病理組織検査で偶然に見つかる場合もあります。がん細胞の拡がりによって必要な手術が大きく変わります。
胆嚢の内側の粘膜や筋肉の層までであれば胆嚢摘出のみで十分ですが、それよりも深いところまでがん細胞が広がっている場合は、胆嚢が付着している肝臓の一部も切除するとともに、周囲のリンパ節をとる必要があります。さらに、胆管に沿って拡がっている場合は胆管を切除する必要があり、場合によっては膵頭部、十二指腸、肝臓を併せて切除することもあります。
胆管がん
肝外胆管の太さは5~10mmであるため、そこにがんができると容易に胆汁の流れが滞ります。胆汁の流れが滞ると黄疸として症状が現れます。黄疸は肝臓の働きを低下させるため、細い管(ステント)を胆管内に留置して胆汁の流れを確保します。
がんが胆管のどの位置にできて、どのくらい拡がっているかによって必要な手術は変わります。
十二指腸乳頭部がん
胆管の出口にできるため、小さくても黄疸の症状が出やすい特徴があります。
がん細胞が粘膜にとどまっていれば内視鏡的に切除できる場合もありますが、それよりも拡がっていれば胆管を膵頭部と十二指腸とともに切除する必要があります。

C. 胆石症

良性疾患であり、基本的には腹腔鏡を用いて胆嚢のみを摘出します(腹腔鏡下胆嚢摘出術)。傷が小さく術後の回復も早いため、術後数日で退院となります。

D. 手術術式

拡大胆嚢摘出術・肝S4a/5切除術・肝葉切除術(±胆管切除術)、肝外胆管切除術、膵頭十二指腸切除術、胆道再建術など、病変の位置や拡がりに応じて必要な手術が異なります。

胆道がん手術

正常と肝門部胆管癌例のMRCPおよび術前シミュレーション

E. 術後の経過

術後の合併症(合併症の項を参照)を予防するためには早く起き上がること(早期離床)が重要であるとすでに立証されていますので、手術翌日にはベッドから起きて歩く練習が始まります(もちろん、看護師が付き添います)。
肝切除術のみであれば、食べ物の通り道(消化管:食道・胃・小腸・大腸)を切ったりつないだりしていることはないので、翌日には水分をとることができ、術後2日目から食事を摂ることができます。最初はお粥ですが、徐々に普通の食事になっていきます。合併症なく順調に経過すれば術後10日程度で退院となります。胆道再建(胆管を切除して残った胆管と小腸とつなぐ)した場合は術後14日程度、膵臓も切除した場合は術後20日程度の入院となります。退院後は特に日常生活の制限はありません。

膵臓の病気と治療

A. 膵臓とは

解剖
膵臓は胃の背中側に存在する左右に伸びた臓器であり、右側から膵頭部・膵体部・膵尾部の3つの部分に分けられています。膵頭部は十二指腸に接しており、膵尾部は脾臓に近接しています。腺房細胞・内分泌細胞・導管から構成されています。導管は合流して膵管となり、膵臓のほぼ中央を主膵管が走行して十二指腸乳頭につながっています。

機能
・外分泌機能:腺房細胞で最も強力な消化液である膵液を作っています。膵液は主膵管に集められ、十二指腸乳頭から十二指腸に流れ出ています。
・内分泌機能:内分泌細胞でホルモンが作られています。作られたホルモンは血液中に溶け込んで血糖値の調整などを行っています。

B. 膵臓の腫瘍

膵臓には種々の腫瘍ができますが、主に下記の腫瘍に分類されます。
・膵がん(膵管がん・腺房細胞がん)
・膵嚢胞性腫瘍(腺腫・がん)
  漿液性嚢胞腫瘍
  粘液性嚢胞腫瘍
  膵管内乳頭粘液性腫瘍
・膵神経内分泌腫瘍(がん)

C. 手術術式

腫瘍の存在する位置によって、必要な術式を選択します。
・膵頭十二指腸切除術(胃をすべて残す場合と一部切除する場合とがあります)
・膵体尾部切除術
・膵全摘術

膵切除術

膵体部癌の術前シミュレーション

D. 術前・術後治療

原発性膵癌取り扱い規約(第7版)では切除可能性分類が定義され、術前診断においてある程度進行した状態(BR以上)であると診断された場合は、手術前に抗がん剤治療や放射線治療を行うことを第一に考慮します。URと診断された症例でも治療効果によりがんが縮小する場合は積極的に切除を考慮(conversion surgery)いたします。
また、膵がんの場合は病巣を完全に切除できたと考えられる場合でも、多くの場合は術後に予防的に抗がん剤(TS1)の内服治療を行います。

切除可能性分類(原発性膵癌取り扱い規約:第7)

術後合併症について

一般的に下記合併症のリスクがあります。合併症予防のために早期離床が有効であることが立証されています。

肝切除術
1. 出血
2. 血栓症
3. 感染症
4. 胆汁漏
5. 肝機能障害
6. せん妄
7. 呼吸循環器合併症:無気肺・肺炎・不整脈・心筋梗塞など
膵切除術
1. 出血
2. 血栓症
3. 感染症
4. 縫合不全:膵液漏、胆汁漏
5. 耐糖能障害:糖尿病
6. せん妄
7. 呼吸循環器合併症

上記の合併症は必要となる治療程度によって重症度分類(Clavien-Dindo 分類)が定義されています。
また、膵切除術において膵液漏は重篤な合併症につながる可能性があり、国際的に重症度分類(ISGPS (International Study Group on Pancreatic Surgery)分類)が定義されています。

診療実績

手術件数   2019年4月1日-2020年3月31日 (胆嚢摘出術は除く)

 術 式 開 腹 腹腔鏡
肝切除術
肝右三区域切除術 0 0
肝左三区域切除術 0 0
肝右葉切除術 5 0
肝左葉切除術 5 1
肝中央二区域切除術 1 0
肝前区域切除術 1 0
肝後区域切除術 5 0
肝内側区域切除術 1 0
肝外側区域切除術 2 1
肝亜区域切除術 5 0
肝部分切除術 37 21
その他 0 2
合計 62 25
    
膵切除術
膵頭十二指腸切除術 23 0
膵体尾部切除術 10 3
その他の膵切除 1 0
合計 34 3
    
その他 脾臓摘出術 1 0
肝外胆管切除術 2 0
肝膵同時切除術(HPD) 1 0

・日本肝胆膵外科学会指定の高難度肝胆膵外科手術 : 54例
・肝外側区域切除術、肝部分切除術、膵体尾部切除術(低悪性度症例)については腹腔鏡手術を基本としていますが、安全性と確実性(がんを取り残さないこと)を第一に考慮して術式選択をしています。

合併症

Clavien-Dindo分類におけるGrade IIIa(薬物療法以上の処置を要した症例)以上の合併症は5例
ISGPS GradeB (3週間以上のドレナージもしくはドレーン入れ替えを要した症例)以上の膵液漏は2例